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双极电凝镊简介

作者:广东麻将更新时间:2020-08-07 10:26点击次数:字号:T|T

  双极电凝镊简介_基础医学_医药卫生_专业资料。双极电凝镊简介 双极电凝镊简介 一、历史 电凝用于外科止血起源很早,用于手术的电流为 高频电流(频率每秒数千周到 2 兆周以上)。应用 高频电流,即使电压高达数千伏,亦可安全通过 人体,不引起神经

  双极电凝镊简介 双极电凝镊简介 一、历史 电凝用于外科止血起源很早,用于手术的电流为 高频电流(频率每秒数千周到 2 兆周以上)。应用 高频电流,即使电压高达数千伏,亦可安全通过 人体,不引起神经或肌肉反应。利用高频电流的 热效应,使血管壁脱水皱缩、血管内血液凝固, 并使血管与血凝块互融为一体,而达到有效止血 目的。 1926 年 Cushing 在 Bovie 协助下,创用高频电 流于脑外科,至今高频电灼器或电刀已成为手术 室常备器械之一。电凝器系采用振荡管或火花间 隙放电装置来产生手术所需的高频电流。 最初应用及至今仍被常用的电凝方法为“单极电 凝”,即将一面积较大的金属板与病人臀部接触 作为电极之一,称为病人电极或无效电极;另一 电极则与止血器械连接起电凝作用,称为手术电 极或有效电极。使用单极电凝时电流通过病人身 体,其热效应的大小取决于电极与身体组织接触 面的大小,即单位面积电流量(电流密度)的大小 与接触面积大小成反比。无效电极的金属板与身 体接触面积甚大,单位面积的电流量甚小,故对 组织无热灼作用。有效电极用于止血或切割时与 组织的接触面甚小,电流密度甚大,则产生热灼 止血或切割作用。单极电凝还可与多种手术器械 如止血钳、镊子、吸引器、手术刀或钢丝圈套等 接触而起到止血或切割等多种用途;但其所需电 量大,热扩散范围大,对周围组织损害较大,在 距离电切 1 厘米处尚可见到组织改变,因而单极 电凝在重要部位如皮层功能区、重要血管附近及 脑干、脊髓、神经根等处不宜应用。 双极电凝的问世早在 1940 年,它与单极电凝的 区别在于取消了与病人臀部接触的无效电极,而 将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上,此镊 子的两叶片之间是绝缘的。应用时电流只经过镊 子两尖端之间的组织,故所需电量大为减少,一 般只需单极电凝的 1/4 到 1/3,在重要部位如脊 髓内止血时甚至可将电量减低到不及单极电凝 的 1/10,因而热的扩散和邻近损害均相应减少。 此外,双极电凝在有液体如生理盐水、脑脊液或 血液存在的情况下,能同样地起电凝止血作用, 这也是单极电凝所不及的。 二、双极电凝在神经外科的应用 Greenwood 总结了多年临床应用的经验,指出双 极电凝用于脊髓及后颅窝手术有很大优点,由于 电流和热的播散局限,在对脊髓表面或脑干表面 进行电凝止血,或脊髓切开作电凝止血时,无深 部损害。双极电凝的热作用范围小(仅在镊子的 两尖端之间),故在止血操作上要求精细准确, 否则不能有效制止出血,在双极电凝的镊子上附 加一吸引装置,可有利于随时发现出血点,便于 电凝。 双极电凝可同样应用于较大动脉如颞动脉或枕 动脉的止血,亦可用于较大静脉如颈外静脉的止 血。除用于一般的手术止血外,在下列情况时应 用双极电凝有特殊价值: 1、作皮质切开前,对脑表面血管先作电凝止血, 可获得无出血的切开。 2、脊髓或脑干表面血管的电凝止血(需调低输出 电量)。 3、切除血循丰富的肿瘤时,可先将双极电凝镊 的两叶片从各个不同方向**并通过肿瘤(两叶片 相距约 1/4 寸),以获得广泛的电凝止血(须调高 输出电量),然后即可象血循较少的肿瘤一样完 成切除。 后来双极电灼在颅内动脉瘤手术的应用上也起 到了重要作用。Yasargil 氏指出应用双极电灼 可使动脉瘤皱缩变小,从而使手术简化,用微小 的电量,重复多次地电灼动脉瘤颈部,使之发白 而充分皱缩为止,此时即可方便的使用较小的夹 子夹闭动脉瘤颈部而完成手术。注意不可过度电 凝,以免瘤壁碳化而破裂,也不可电凝动脉瘤的 起源血管本身,经验证明,许多初看起来不可能 应用夹子处理的动脉瘤,在经上述双极电凝方法 处理后,动脉瘤体积缩小,有了一个适宜于上夹 子的颈部,得以顺利完成手术。 随着显微神经外科手术的兴起和脑血管病手术 (如颅内动脉瘤和脑动静脉畸形手术以及颞浅 动脉与大脑中动脉吻合术等)的开展,双极电凝 成为此类手术中精细止血不可缺少的基本器械。 最好能配备不同大小和式样的双极电凝镊子,以 便按需要挑选使用,要留意接上电线后镊子的重 量和两叶片是否均衡,并要注意使用时控制镊子 的两个尖端保持一定距离,不可使两尖端互相接 触而形成电流短路,失去电凝作用,具有合适的 尖端又能**、分离和牵引组织的镊子,是较为适 用的,例如镊尖宽度合适的膝状镊常被选作双极 电凝之用。 应用单极电凝的**惯,是在电凝时尽可能使受灼 组织保持干燥;在使用双极电凝时须改变此** 惯,双极电凝有时会有镊子与被灼组织发生粘连 的缺点。为避免粘连,在电凝进行时须用生理盐 水冲洗以湿润创面。有的在器械上作了改进,如 在双极电凝的镊子上附加自动温度控制装置,镊 子的尖端与自动温控制器相偶合,使电凝的温度 保持在 40-100℃之间,以避免过度电凝,用来 防止电凝器械与组织的粘连。镊子的尖端要随时 保持清洁,剔除粘连在其上的碳化组织或血块, 以消毒液体石腊或生理盐水湿润。 在使用前,按手术的不同需要,调节电量输出的 大小,应十分重视和熟悉。过量的电凝引起组织 碳化而破裂脱落致继发性出血;不足的电凝则仅 使表浅的外壳凝固,不能使血管与其内的血凝块 融为一体,达不到有效止血。在使用电凝时尚须 注意,应先使镊子接触组织,然后再踩脚踏开关 接通电流,尤其是对薄壁血管更应注意,以免发 生火花引起出血。 一般情况下,镊子叶片本身无需加以绝缘处理, 但用于特殊情况如手术野狭小,镊子叶片可能会 碰到脑或脑牵开器,或用于显微外科手术时,还 是将镊子叶片除了两尖端处都加以绝缘处理为 妥。 最后尚应提到的是在应用可燃性的麻醉剂时,必 须与麻醉师密切配合,以防止爆炸事故。 三、操作规程 1、对电凝镊的规定: ⑴ 需选用高硬度的金属材料制造,不变形,不 被侵蚀;镊尖的接触面需达到高度光滑。 ⑵ 镊尖宽度较常用为 0.9 和 0.6mm 两种。 ⑶ 镊子的总长度较常用为 16cm 和 19cm 两种, 偶而深部需用 22cm 长的;均采用膝状。 ⑷ 镊尖的形状最常用的为直形;有时,需用直 角向下弯曲形和直角向上弯曲形的镊尖。 ⑸ 除镊尖外,其余部分经绝缘处理。 2、对电凝输出的规定: 一般止血用的电凝输出为 1-4(负载 100Ω时, 相当于 6-22 瓦),常用的电凝输出为 2-3,(相 当于 12-17 瓦)。 3、电凝血管是否完善的术中观察标准 电凝完善: ⑴ 经电凝后,血管颜色先从紫红变白,然后变 成褐黄色;管壁仍保持一定的柔韧性。 ⑵ 血管皱缩,血管直径明显变小,约为原血管 直径的一半;血管电凝的长度为其直径的 2-4 倍。 ⑶ 电凝完毕时,镊尖与血管壁不发生粘连。 ⑷ 一般的外力如牵拉、吸引或血压、颅压升高 等作用,不致引起出血。 电凝过度: ⑴ 血管颜色由褐黄变为焦黑,管壁硬而脆。 ⑵ 血管剧烈皱缩,直径不及原来的 1/3。 ⑶ 镊尖与管壁可能发生粘连。 ⑷ 经不起外力的轻微影响,易断裂出血. 电凝不足: ⑴ 血管颜色由紫红仅变为白色。 ⑵ 血管皱缩很少,血管直径未明显变小或变小 后旋即又扩大;或血管电凝的长度不够。 ⑶ 经不起外力的轻微影响而再次出血。 4、双极电凝止血方法 我们所采用的方法可归纳为六点要领: ⑴ 选用较宽的镊尖(最常用 0.9mm) 和较低的 电凝输出(最常用 2.5),以避免电凝过度或镊尖 与血管壁粘连。 ⑵ 间断电凝法: 不易发生电凝过度或镊尖与 血管壁粘连。每次电凝约 0.5 秒,重复多次,直 至达到电凝完善标准。 ⑶ 移行递增电凝法: 对较大的动脉,从血管近 端向远端逐渐移行电凝,并逐渐增加间断电凝的 次数,直至远端血管电凝表面发黑为止,在发黑 处剪断血管。 ⑷ 阻断血流电凝法: 用于直径2mm 的动脉, 或血流异常快速的血管 (如 AVM),先用血管夹 暂时阻断血流,再进行电凝;可更安全,更易于 达到完善电凝。 ⑸ 血管灼闭区的长度争取达到其直径的 2-4 倍,并尽量靠远侧剪断。 ⑹ 电凝前必须用生理盐水湿润血管壁,以避免 电凝过度或镊尖与血管壁粘连。 5、各种组织的电凝止血方法: ⑴ 头皮: 头皮的止血以用止血钳钳拉帽状 腱膜为主,皮瓣游离侧则以使用头皮夹为主;需 用电凝止血时,一般用单极,如果用双极,镊尖 宽度为 0.9mm,电凝输出为 2.5 或 3 切口遇较大 动脉时,可解剖一段后先电凝再切断。如血管被 切断,则先用止血钳**血管,在止血钳的缝隙内 电凝血管断端后,撤去止血钳,再电凝被止血钳 夹过的那段血管。距头皮表面已很近的皮内小出 血点不必电凝,以免造成头皮坏死,影响愈合。 ⑵ 肌肉: 一般用单极电凝止血,如用双极, 镊尖宽度为 0.9mm,电凝输出为 2 或 2.5,常在 肌纤维间白色的结缔组织内找到出血的血管。 ⑶ 肿瘤组织: 肿瘤表面血管的电凝一般用 0.9mm 宽的镊尖,电凝输出 1-2,若为毁损肿瘤 组织(如扁平脑膜瘤等),一般用单极电凝较方 便,可选用圈状、球状等烧灼电极;若用双极, 为提高其毁损效率,则需用 0.6 或 0.4mm 宽的镊 尖和较大的电凝输出(4-8)。电凝时镊尖距离可 较大(约 2-3mm)以增大毁损范围;时间可较长, 以增加毁损深度,电凝时须不断用生理盐水冲 洗,以避免镊尖与组织粘连。 ⑷ 硬膜: 镊尖宽度为 0.9mm,电凝输出用 2 或 2.5,切开硬膜前沿硬膜切口将所能见到的血 管一一电凝,较大的动脉(如脑膜中动脉或眶脑 膜动脉等)不必将它从硬膜夹层中解剖出来,可 隔着一层硬膜组织,两镊尖沿血管两旁与血管平 行移行电凝,直至够长的一段血管颜色变白发黄 为止,也可将两镊尖放在与血管垂直方向作移行 电凝,两镊尖距离约 0.5-1mm。切开硬膜后如 有出血,先在脑表面覆盖湿棉片,然后在硬膜夹 层内电凝血管断端,止血后,再在硬膜表面将此 血管电凝一段;硬膜上的电凝不宜过多,以免硬 膜过度皱缩。 ⑸ 神经组织: 脑组织一般用镊尖宽度为 0.6mm 的镊子,电凝输出用 2,特殊部位如脑干、 脊髓或神经上的止血,电凝输出应用 1。 6、不同血管的电凝条件: ⑴ 动脉血管: 血管直径为 0.3-0.5mm 时, 适宜的镊尖宽度为 0.6-0.9mm,电凝输出为 2- 2.5;血管直径大于 0.5mm 小于 1.5mm 时,适宜 的镊尖宽度为 0.9mm,电凝输出为 2.5-3;血管 直径大于 1.5mm 时,电凝输出为 3-4,如采用阻 断血流电凝法,则电凝输出可减为 2。 ⑵ 静脉血管: 适宜的镊尖宽度为 0.9mm,电 凝输出为 1。 7、电凝时血管表面的湿润度: 血管如浸泡在液体内,电凝时由于热能沿液体的 散失,将会**降低电凝效力,故须在电凝的同时, 用吸引器不断地吸去过多的液体;如血管暴露过 久,表面干燥,则用常规电凝条件电凝时,将会 发生与组织粘连等电凝过度的情况,故手术助手 须在电凝前随时用生理盐水湿润暴露的手术野。 8、电凝输出大小是否合适的判定: 按操作常规对直径约 0.5mm 的动脉进行电凝时, 若电凝血管达完善所需的间断电凝累积时间为 1.5-2.5 秒,电凝输出的大小为合适;如电凝 累积时间超过 3 秒,尚未达到血管凝完善程度, 可认为电凝输出过小,须调大一档再试;如电凝 累积时间不到 1 秒钟,血管电凝已达到完善程 度,应该认为电凝输出可能过大,应调小 1 档再 试。 四、双极电凝的器械与敷料配合 ⑴吸引器: 是电凝时的主要配合器械,它可为 电凝止血创造种种有利条件,如吸去出血以发现 出血点,吸去过多的液体以免降低电凝效力,吸 去少量脑组织以暴露一段出血的血管,甚至用吸 引管头吸住已呈游离状态的出血血管而便于电 凝等。一般情况下是左手持吸引管,右手持电凝 镊,吸引管的负压不宜过大,以免造成血管或脑 组织损伤,我们的经验并经过实验证明,100- 200mmHg 是安全和有效的负压,吸引管须有不同 的粗细以便选用,我们所用外径分别为 1,2,3 及 4mm 4 种,前两种用于脑部操作,后两种用于硬 膜、肌肉及头皮下操作,选用柔软具有韧性、在 300mmHg 负压下不会瘪陷的透明硅胶管作导管, 接头的口径不应小于胶管,常规地准备两套吸引 装置。 ⑵ 湿纱布:主要用于头皮皮瓣或肌肉止血时, 轻压创面后,可获得较大范围的暂时清晰创面, 便于发现主要出血点施以电凝,在用吸引器协助 电凝一个出血点时,用湿纱布暂压其他出血点, 然后逐点止血,在寻找头皮创缘的出血点时,用 湿纱布比用吸引器更为方便迅速。 ⑶湿棉片:在脑、脊髓或神经上止血时,用吸引 器再加上湿棉片来协助寻找出血点和电凝止血, 往往可提高工作效率和减少对神经组织的损伤。 五、双极电凝止血的人员配合 手术开始前,巡回护士检查电凝及其开关的功能 是否正常,并将电凝输出常规置于 2.5。手术中, 若须更改电凝输出的大小,由手术者口授电凝输 出的数字,巡回护士调整后,报告调整完毕,手 术者才能开始使用,由手术助手控制电凝器的脚 踏开关(可有助于手术者的专心和保持显微手术 时所需的身体平衡),通过手术摄像的电视屏幕 或参观镜及手术者的口授,配合电凝进行;此外, 手术助手随时替手术者调整手术显微镜的焦距 和中心视野,可使手术免于停顿。器械师或助手 在每次电凝前和电凝后须将镊尖用湿纱布擦洗 一下,以保证镊尖的光洁和湿润,助手或器械师 随时察看和灌洗吸引管及其管道,以保证通畅, 遇有吸引管阻塞时,立即由器械师更换另一备用 的同等口径吸引管,并随即将换下的吸引管疏通 以备更换,如使用壁式中心吸引器,则由手术助 手调整接管上的侧孔开放数目来控制负压大小。 六、几点体会 1、止血是神经外科手术中一种基本而又特殊的 问题,自 Greenwood 设计应用双极电凝以来,神 经外科的止血问题有了划时代的改观,与银夹止 血相比,双极电凝止血更为方便,在组织中不留 异物,术后 CT 复查没有伪影的干扰;与单极电 凝止血相比,双极电凝的止血更准确,对周围组 织的损伤也较小,即使在脑干表面进行电凝止 血,也不影响呼吸和心脏的正常活动,基于双极 电凝的上述优点,它已成为当前显微神经外科操 作技术中一个重要的组成部分。 2、实验研究表明,理想的血管闭合,在病理上 应表现为管壁内层胶合紧密,结缔组织凝固,但 仍保留纤维结构特征,过度或不足的电凝不能达 到理想的血管闭合是止血失败的主要原因,采用 较宽的镊尖和较低的电凝输出并应用间断电凝 法,易于获得满意的血管灼闭,而经过大量实践 的考验和实验研究所总结出的电凝是否完善的 术中观察标准则便于手术医师在实际操作中掌 握分寸。 3、动脉血管特别是较大的动脉(包括 AVM)因管 壁中层较厚,透热率低,加之血流速度快,在用 一般电凝条件下,不易达到满意的灼闭,为此, 我们采用阻断血流和移行递增电凝法来解决这 一问题,移行递增电凝法有意造成血管电凝段的 近端电凝不足,远端电凝过度,而中间必有一处 可达到电凝的最佳境界;阻断血流后电凝,因减 少了血管内血流对热能的消耗,也就抵消了管径 粗、管壁厚和血流快对热能需要的增加,即使采 用低于一般的电凝输出,也可获得完善的血管灼 闭。 在操作常规中,我们要求血管电凝的长度达到其 直径的 2-4 倍,并尽量靠远侧剪断。经实验验 证,这样电凝的血管,血管抗张强度明显增高, 原因是血管灼闭区的增加等效于增加了血管壁 的厚度。 电凝前,电凝镊如何夹持血管依血管直径的不同 而不同,血管直径为 0.3-0.5mm 时可以血管直 径为两镊尖的间隔距离;若血管直径为 1mm 左 右,应先用电凝镊轻轻**血管,使被夹的血管两 侧管壁刚好靠拢时即开始电凝,此法适用于压力 较大的血管,但对初学者来说,可能在夹血管时, 用力过大,这样电凝时反易造成镊尖与血管壁的 粘连,故不妨以阻断血流电凝法代替之。 4、静脉血管由于管壁薄,透热好,在常规操作 电凝下,易于达到满意的灼闭,另一方面如电凝 条件掌握不好则易发生血管管壁的击穿、粘连撕 破等情况,手术中须特别注意在电凝桥静脉时, 应远离静脉窦,靠近脑表面处电凝,以防静脉窦 的破裂。 5、电凝时发生镊尖与血管粘连,是导致止血失 败的最常见原因,除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和 /或血管过于干燥等原因外,它的发生主要与镊 尖过细,电凝输出过大以及连续电凝时间过长有 关。其直接原因为血管受热过急或过多;我们主 张用较宽镊尖(0.9 或 0.6mm)、较小电凝输出(1 -3)和间断电凝法,它可避免血管受热过急或过 多,从而可有效地防止镊尖与血管的粘连,前已 述及,在对较大动脉电凝时采用阻断血流和移行 递增电凝法,因为以往电凝不易成功的原因是在 用一般的电凝输出时,由于大部分热能被血流带 走而致电凝不足,如果加大电凝输出,又可因血 管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管;阻 断血流后则可采用低于一般的电凝输出,并缓慢 重复加热,从而避免了镊尖与组织的粘连,并易 于达到完善电凝的要求。 6、电凝时人员的配合默契,吸引器和脑棉片等 辅助措施的配合,不仅可保持手术视野的清晰, 及时发现出血点,而且可及时清除故障,保持镊 尖光洁,使手术得以顺利地进行,如果没有这些 必要的辅助性措施,即使有适易的电凝条件和方 法也难以获得满意的止血效果。 止血器械在神经外科术中应用的新进展 止血成功与否是神经外科手术成败的关键环 节之一,脑组织的结构特性决定了颅脑手术中容 易出血且止血较难。一旦术中失血过多,或止血 不彻底造成术后再次出血形成颅内血肿,可危及 患者生命;另一方面大量出血可导致严重并发 症,如脑水肿等,给手术的成功实施带来很大困 难。 神经外科手术传统止血方法很多,如丝 线结扎、缝扎、血管钳夹、电灼、骨蜡涂抹、明 胶海绵填充、硬膜外悬吊、纱布或肌肉填塞等, 以上方法在手术中止血有其局限性。现就国内外 止血器械在神经外科术中应用的新进展进行综 述。 1 双极电凝 双极电凝由 Malis 于 1950 年设计,1965 年首次应用于神经外科手术中,最早命名为 Malis CMC- Ⅱ系统,一直沿用至今。其工作原 理是应用完全与地隔离的高频正弦波,使其在双 极电凝镊的两个尖部释放,从而对电凝之间的人 体组织产生热效应,以凝固血液中的蛋白质,达 到止血效果[1]。双极电凝的优点在于其安全 性和确切性。由于其工作频率和输出功率按人类 工程学的安全值设定,单极电凝所用电压为 2 500 V,而双极系统仅 140 V,相比较通常所用 的单极电凝,功率大大减小。电凝时电流只通过 两个镊尖,故仅对镊尖的组织起作用,周围的组 织不会灼伤和炭化。如果双极镊之间没有组织通 过的话并不会起作用,术者能很好地控制电凝组 织的范围和深度,作用精确可靠,有类似血管结 扎的效果,并且在有生理盐水和血液的术野中仍 能发挥电凝作用,故日益广泛应用于显微神经外 科、脑血管和脑重要功能区及脊髓的手术。 1.1 双极电凝器的改进 Lee 等[2]发明了一个新的根据组织阻 抗自动控制输出的双极电凝器(NS- 2000 即时 反应技术),与高频电凝器(Erbotom ICC 350) 用大鼠的股动脉和神经作实验比较,在恒定的 3 s 时间内,予变化的能量电凝后用苏木素、范杰 森色素等染色对组织进行组化检验。结果显示, 在 Erbotom ICC 350 电凝下,无论选择哪种能量 都能导致电极上的组织粘连,而新的电凝器未见 到电极有组织粘连,新系统在相对较低的功率下 也取得了比较有效的凝血效果。新系统具有微机 控制凝血、可以在预期的低输出功率下工作以减 少组织粘连和炭化的优点。多年来,有更多的双 极电凝器及其改进模式的发明,目标都是防止组 织粘连和炭化,如 MalisCMC 3、Malis 带水通道 协同系统同样可以达到此目的。这些系统的优点 是在低平台设置下提供更高(比 NS- 2000 高) 的输出功率。对于那些需要额外神经切割者,推 荐使用 Malis CMC 3 系统[3]。还有一种新的 自动控制双极电凝,该系统能在组织已有足够的 血管闭塞时自动关闭,从而防止组织过热、过度 切割损伤和镊尖粘连。该系统实现低阻抗的原理 是通过电凝器将传送到微处理器自动关闭射频。 在试验中当射频加热达到最低阻抗不久立即关 闭,能获得足够的动脉能量,也避免了常规凝血 方法的缺点。凝血过程既不需要降温,也不需要 清洗镊尖。该系统的优点:(1)凝血在组织被夹 起时自动开始,完成后又自动停止;(2)能用脚 踏控制能量变化和激活自动循环系统;(3)对术 中监护设备的干扰微乎其微[4]。最新的是一 种三路的双极电凝钳,它整合了双极钳和电激发 示波器,包括一个具有各种电气特性及术中能进 行生研究的机械开关电路,能进行功能定位、测 量运动诱发电位(MEPs)和躯体感觉诱发电位 (SEPs)。在动物实验中可用双极钳刺激猪的皮 层令肢体活动,对于胶质瘤患者令其在觉醒状态 下开颅刺激皮层进行功能定位,或在全麻下通过 双极钳产生的特种高信噪比刺激感觉皮层。这一 新型整合系统能监测到采用常规方法难以获得 的功能性部位,可减少神经外科手术后并发症 [5]。 1.2 双极电凝镊的改进 双极电凝是神经外科重要的技术之一, 但仍有许多实际问题,尤其是在镊尖上仍存在组 织粘连,从镊尖移除炭化块比较困难,手术过程 既不够准确又较费时,甚至导致出血血管电凝不 足或电凝过度。双极电凝镊在烧灼血管组织时产 生的热效应有两方面的作用:一是镊尖两极接触 的血管两点之间的热效应能使血管组织凝固从 而达到止血目的;二是双极镊镊尖与血管点之间 的热效应能使镊尖与血管组织之间产生粘连。镊 尖和血管之间的焦痂越多,电阻就会越大,粘连 也会越多,同时止血作用减弱,这就是镊尖上有 较多焦痂形成后如不及时清除则电凝效果不佳 的原因。为防止焦痂形成,近来已尝试以下几个 方面的改进:(1)制作电凝镊的不同金属材质; (2)镊尖表面涂覆特殊材料;(3)镊尖部加用 滴水装置。 1.2.1 制作电凝镊的金属材质的改 进 电凝镊制作所用的材质直接影响了器械的 导电性能、防止粘连等特性,起着关键作用。潘 进钱等[6]提出双极电凝镊金属材质与镊尖粘 连的关系最密切,金属中电阻最小的是银,依次 是铜和金。潘进钱等自行制作了富有弹性的磷铜 做镊柄、纯银做镊尖的电凝镊,与传统的蛇牌不 锈钢镊比较,在一般特性相同的情况下,磷铜纯 银的电凝镊粘连焦痂的重量及清除程度比蛇牌 镊明显减少。而有的学者研究了以金、钛、不锈 钢不同材料制作的电凝镊,客观测量组织在双极 镊的粘连程度,比较粘连在电凝镊上的血块蛋白 量,结果显示镀金镊上血块蛋白量明显少于其它 材料的双极镊,而且更易用超声波清洗器清洗血 凝块;电镜观察表面的粗糙程度和湿性张力有显 著差异;组织学检查显示金镊作用后的动脉壁各 层结构无破坏地完全保留,而使用其它材料电凝 镊者动脉壁结构严重受损。镊尖的材料及其粗糙 程度决定了粘连的状况,金镊表现最佳。然而这 些重金属材料与不锈钢焊接有困难,所以到目前 为止许多厂家还是采用镀银或在不锈钢镊尖的 内侧面嵌入银板等工艺来制作电凝镊,临床使用 证明这种做法对减少粘连是有效的,但镀上的银 或嵌入的银板通常都不牢固,容易脱落。 1.2.2 镊尖表面的新材料 在受制 作工艺的影响及电凝镊材料一定的情况下,有学 者通过在镊尖表面涂覆特殊的材料对电凝镊进 行改进。Remorgida 等[7]制作了一个 5 mm 厚 的双极电凝镊,在镊夹尖部装有一个热绝缘的塑 料,使镊体深埋在里面,通过动物实验与标准的 双极电凝镊进行比较,结果显示与该电凝镊表面 接触的组织损伤较小,热穿透深度浅,两个镊尖 之间的组织结构破坏少,但是组织在镊尖粘连程 度未确定。新材料的应用也促进了电凝镊的改 进,有在镊尖表面涂有 50 μm 的 Teflon,并且 在镊尖有较多凹槽,可以增加与组织的接触面, 由于新材料有组织相容性,可减少粘连和焦痂的 产生[8]。也有学者提出了关于蛋白质排斥的 新概念,主要是由金和聚四氟乙烯复合物制成薄 膜覆盖在镊夹上,并和一般的金属钳就物理性质 和凝血功能进行比较,记录了关于湿性张力、表 面粗糙程度、电荷抵抗、局部表面温度变化、粘 连在电极上血块的蛋白数量及血凝块被去除的 简易程度,这种特殊性质的“金属”,使血凝块 粘连更少并且去除更容易[9- 10]。所以基于 这一新概念进行的脑外科手术器械的改进,对进 行安全、准确的显微外科手术具有重要意义。 1.2.3 镊尖部的滴水装置 为降低 镊尖与血管壁之间的电阻,国内外很多学者对电 凝镊进行了一系列改进,如周良辅[11]设计和 制作了附有自动滴水装置的双极电凝镊,以保持 镊尖和血管壁的湿润,降低两者之间的电阻进而 减少粘连。史志刚等[12]最新申请了新型双极 电凝镊的专利,主要改进在于在双侧镊体表面涂 有绝缘层,镊体内部设计有水通道,出水口位于 镊体端头导电工作尖端处,其后端入水口从该瓣 镊体的壁上引出密封连接至输水导管。输水导管 的出水口贴近双极电凝镊的头部,在外科手术进 行电凝止血时无菌生理盐水会通过输水导管缓 缓地、源源不断地流至镊尖部,由此可防止产生 焦痂。Ohta 等[13]设计的双极电凝又有了更 多的改进,增加了单极镊尖出水装置,可由脚踏 开关控制出水,且脚踏的次数和力量控制出水的 流速及水压,在出水间歇期可观察术野出血点, 高流量出水时可冲洗镊尖之间的组织碎片及血 肿。这种自动变流功能也能防止对周围组织的损 伤。 使用冲洗液旨在减少电凝镊尖与出血组 织的粘连,降低局部温度,保护正常脑组织。目 前有降低电阻用的离子型冲洗液和烧灼时冷却 用的非离子型冲洗液两种。生理盐水为常用的冲 洗液,由于有导电作用,仍可使镊尖凝血、结痂、 粘连[14]。而等渗甘露醇为非离子冲洗液,不 导电,电凝时仅在镊尖间的组织有电流通过。实 验证明,使用等渗甘露醇冲洗液时,不论电凝输 出功率、通电时间如何变化,镊尖滴水温度均不 升高。镊尖与血块、烧焦组织黏附不明显,止血 效果好,为深部显微手术提供了必要的条件 [15]。也有学者提出如果手术时双极电凝镊不 在使用,可将其浸泡在甘露醇盐水溶液中,这样 能进一步减少焦痂粘连到镊尖上,并且粘上的焦 痂也较容易擦掉,临床上使用确实有效。 2 喷水刀 喷水刀(waterjet scalpel)是一种让水 在高压下做切割工作的电凝设备,长期主要用于 材料切割,1982 年首次用于医学中,它由带高 压泵的基座、高压导管和水刀头组成,由高压泵 将无菌生理盐水泵出,经过软性导管,在刀头形 成高压螺旋水束,达到切割效果。由于高压水流 动作用,组织间隙膨胀,软的实质性组织在较低 压力下被切割,而血管、分泌管、淋巴管及神经 等韧性强的组织可完整地保留下来。利用两者之 间对压力耐受的差异,通过调节水流压力,可将 不同韧性和弹性的组织结构选择性解剖分离,它 具有选择性高、损伤小、无热效应、切割精确、 出血少的特点。 Piek 等[16]作了喷水刀与超声吸引器 切割兔脑双侧额叶皮质的比较实验,显示喷水刀 有保护血管作用,术中出血、术后小胶质细胞反 应明显减少,但是术后脑水肿及星形细胞反应无 明显差别。Oertel 等[17]对 30 例颞叶癫痫患 者进行颞叶切除,术中、术后观察并随访 3 个月, 结果同样显示喷水刀使脑实质的小血管得到保 存,但是必要性输血、手术时间、并发症和患者 预后没有观察到明显差异,其临床相关性仍待进 一步研究。在脑肿瘤中,有人认为喷水刀在低于 20 bar(1 bar=0.1 MPa)压力下对脑膜瘤、胶 质瘤、转移瘤及血管母细胞瘤等各种肿瘤有有效 切割而保护血管和减少并发症的作用[18]。 3 超声刀 超声刀又称超声外科吸引器 (cut-ultrasound asp iration,CUSA),利用探 头产生的超声震荡将组织粉碎,再用冲洗液乳 化,并经负压吸除达到切除目的。探头震动幅度 小,仅 0.1~0.3 mm,对周围组织影响小,在粉 碎吸出肿瘤的同时可保留直径大于 1 mm 的血管 和有韧性的神经组织。郭振宁等[19]在 39 例 蝶骨嵴脑膜瘤患者手术中显微镜下采用超声刀 和双极电凝配合切除肿瘤,由于位置较深,肿瘤 常包绕颈内动脉、大脑中动脉及视神经等,切除 难度大,应用超声刀能明显降低死亡率、致残率 和术后并发症发生率,减少手术时间及术中输 血。在听神经瘤手术中,面神经常常与肿瘤表面 粘连,尤其是超过 20 mm 的向后颅窝延伸的肿瘤 病例,清除肿瘤的同时面神经功能很难保存,因 此,为保存面神经功能,有时要切除肿瘤但要留 下黏附到面神经的部分,称为“近全切除”,留 下的肿瘤部分要尽可能小,超声刀能很好地保存 面神经功能[20]。 4 氩气刀 氩气刀又称氩等离子体凝固 (argonplasmacoagulation,APC),其原理是 热凝所需的高频电流通过电离的导电氩气束作 用于目标组织,氩气在电极和组织之间的高频电 场中被电离。氩气是一种惰性气体,不易和别的 元素和物质形成化合物,对组织是中性无毒的。 其有一个主要的特点是凝血深度能自动地被表 面组织层脱水而形成的薄电绝缘层所限制,在离 子流和凝血区接触的位置,组织阻抗会增大,从 而引起传导高频电流的等离子流转移到组织表 面阻抗较低的其它点,产生相当稳定的凝血深 度。这一过程自动重复直到被作用的组织脱水, 阻抗增大以至于阻碍电流流过,随着凝血区和干 燥区的扩展,其凝血深度也会自动受到限制。这 一特性在 Riegel 等[21]的研究中也得到证实。 12 只大鼠随机分成两个组,两组分别 APC 电凝 2、 12 d 后进行组织病评估,并通过对 3 个肿瘤病 人的前瞻性研究,评价电离穿透深度及组织改 变。其结果显示:在动物实验中,APC 电凝后组 织损伤范围 12 d 后明显变小,组织最大深度局 限在 2.15 mm,热损伤后的脑组织病理改变可分 为 3 个区带;APC 治疗人脑组织后在光镜下进行 垂直和水平的测量,和动物实验结果相似,电离 能量穿透深度在人脑组织中局限在 2.13 mm,证 明其能确保有限的能量穿透,和普通双极电凝进 行比较,组织损伤也明显减小。武文芳[22]了 APC 有传统电凝设备所没有的优点:(1)应用 广泛,其在内窥镜下对胃肠道疾病的治疗作用尤 其显著;(2)APC 是非接触式电凝,没有组织 粘连等问题;(3)限 制凝血深度,避免穿孔问 题;(4)凝血面积大,一致性好;(5)干燥组 织既不被炭化也不被汽化,与其它电凝方式有本 质区别。 5展 望 比较新的研究是关于纳米气溶胶双极电 凝,但是其在神经外科方面的应用研究较少。目 前神经外科手术中常用的止血器械仍为双极电 凝,其它器械由于费用昂贵尚未普及,或只应用 于特殊类型的病例中,相信随着技术的成熟今后 也会应用得越来越广泛。 【】 [1]BULSARA K R,SUKHLA S,NIMJEE S M.History of bipolar coagulation [J].Neurosurgical Review,2006,29(2):9396. 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