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军医课堂:甲状腺结节的诊断和治疗

作者:广东麻将更新时间:2021-02-14 01:50点击次数:字号:T|T

  甲状腺结节thyroid node是临床上的常见病,大多数甲状腺结节患者临床无症状,一般在成年人体检中可摸及的甲状腺结节仅占2%~6%,而在超声探查中可达19%~35%,甚至40%以上,超声检出率是摸诊的5倍,但当结节2 cm时,其检出率仅为摸诊的2倍。在高发的老年和女性人群中,经高分辨率超声检查有甲状腺结节者占19%~67%,其中有5%~10%可能为甲状腺癌。甲状腺结节的发生与患者年龄、性别、碘摄入量、遗传因素、放射线接触史、自身免疫等因素有关。

  大量研究表明,甲状腺结节的发生率随年龄增长而增多,其中单个结节的发病率在不同年龄组之间无明显差异,而多发性结节的发病率随年龄增长不断增高。但对55岁以下患者的甲状腺结节,尤其是单个结节应注意区别甲状腺癌的可能。虽然,甲状腺结节在儿童中的发病率很低,仅为1%~1.5%,但更应注意,因其为恶性的可能性比成人高4倍。虽然,男性甲状腺的体积比女性大,但女性甲状腺肿大和甲状腺结节的发病率明显高于男性,即女性更易患甲状腺结节。有研究显示,在70~74岁的人群中,女性和男性的发病率分别为52%和29%;而Azizi等的研究提示男性甲状腺结节(尤其是单个结节)是恶性*基金资助:上海市科委自然科学基金:内镜甲状腺手术多元化微创技术的研发及运用的独立危险因素。

  碘摄入量对甲状腺结节患病率有明显影响。Szabolcs等报道,采用超声检查尿碘中位数分别为72、100和513 mg/L的3组老年人的甲状腺结节,结果患病率分别为20.2%、16.2%和3.3%,提示检出率随碘摄入量增加而降低。然而中国医科大学研究组对尿碘中位数分别为103.1、347.8、和614.6 mg/L的3个不同碘摄入量地区人群的研究发现,随着碘摄入量增加,3个地区的甲状腺结节的患病率无明显差异,但构成结节的比例有所不同,在轻度缺碘或不缺碘地区多发生单发结节,而高碘地区多发生多发性结节,而且碘充足或高碘地区发生非毒性甲状腺结节比缺碘地区高。总体而言,缺碘或高碘均影响甲状腺代谢。在缺碘地区(如山区),常在食盐中加碘以减少甲状腺肿大的发生,但在不缺碘地区(如城市),如果长期食用含碘食盐,每年体检人群中甲状腺结节的发生率会升高,建议食用无碘盐。此外,碘摄入量与甲状腺癌的发生关系密切,Davies等的研究显示,美国甲状腺癌的发病率1973年为3.6/10万,而2002年增长为8.7/10万。碘摄入量与甲状腺结节和甲状腺癌的关系尚不清楚,Rasmussen等的研究发现血清中硒的水平与甲状腺体积、结节的关系呈负相关。血清中硒水平低者发生甲状腺肿大和结节的危险性增加。

  研究表明BRAF基因突变与肿瘤侵袭性及恶性程度明确相关,BRAF基因突变阳性患者恶性程度更高,需要更为激进的手术方案。而Ras基因突变与甲状腺滤泡状癌关系密切,Ret基因重排与甲状腺乳头状癌相关,Ret基因突变与甲状腺髓样癌关系密切。近年来,表观遗传学研究也有较多进展,如对miRNAs的表达异常研究已逐渐用于各种肿瘤的诊断和预后判断,大量研究表明miRNAs也参与了甲状腺癌的发生、发展。

  2.1.1甲状腺结节恶变的超声特点Frates等总结多篇关于甲状腺恶性结节的超声特征:①微小钙化;②结节边缘不规则;③结节内血流紊乱,此三者提示恶性的可能性高达80%以上。Moriss等的研究表明,超声检查出现以下2项时应考虑恶性可能:①边缘模糊或界限不清;②形态不规则;③实质性回声;④低回声;⑤无声晕;⑥微小钙化;⑦结节内的杂乱血流改变。对于难分辨良、恶性的结节可联合超声造影与实时弹性呈像技术加于鉴别。

  出现以下超声征象时应高度怀疑淋巴结转移:①形态呈圆形;②淋巴门消失;③边缘不规则而模糊;④内部回声不均;⑤钙化;⑥淋巴结内出现囊性变区域;⑦多普勒超声出现非淋巴门的边缘血供。其中淋巴结囊性变是诊断甲状腺乳头状癌转移的高度特异征像,少数出现双侧颈淋巴结转移。颈部Ⅵ区是发生转移率最高的部位,应加强检查。

  对于甲状腺结节应进行定期随访,一般每6~12个月复查1次,包括甲状腺的超声随访和血液甲状腺功能检查,如果单发实质性结节直径1.0 cm并伴有微钙化、单发实性结节直径1.5 cm或伴粗大钙化者,常需考虑行US-FNAB以排除恶性病变。US-FNAB检查已突破肿瘤大小限制,亦可用于3 mm的甲状腺结节。

  甲状腺结节大多数为良性,除有气管或食管压迫症状、继发甲状腺功能亢进、胸骨后甲状腺肿大、心理负担重者需要手术治疗外,一般无需手术。甲状腺结节中约5%为恶性,需手术治疗。而非手术治疗包括以下方面。

  随访是甲状腺结节非手术治疗的重要部分,大多数良性甲状腺肿瘤可考虑随访,采用彩色多普勒超声,一般每6~12个月检查1次;随访时需同时进行甲状腺功能检查,第1次检查应包括血清游离三碘甲状腺原氨酸、血清游离甲状腺素、促甲状腺激素(TSH)、甲状腺球蛋白、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化酶抗体。TSH是判断是否需要抑制治疗的重要指标。

  有报道对于良性囊性结节可行囊内注射治疗,但仍需大样本多中研究进一步证实,包括其治疗必要性、有效性及并发症等。4甲状腺结节的手术治疗甲状腺结节的手术适应证有:①甲状腺恶性肿瘤;②良性甲状腺结节压迫气管、食管、喉返神经者;③胸骨后甲状腺肿大;④内科、核医学科治疗无效或有禁忌的甲状腺功能亢进者。甲状腺良性结节的手术范围:①两侧腺叶多发良性结节,可行甲状腺全切或近全切除术;②单发甲状腺良性结节可行腺叶切除;③继发性甲状腺功能亢进者,亦以甲状腺全切或近全切除术为主。分化型甲状腺癌的手术范围:①对于低危的甲状腺微小乳头状癌,可选用患侧腺叶加峡部切除术。对于肿瘤直径≥2 cm、甲状腺腺外侵犯、颈侧区或对侧淋巴结转移、对侧甲状腺存在结节者应行甲状腺全切除术。同时至少行同侧中央区淋巴结清扫,颈侧区淋巴结可行治疗性清扫。甲状腺髓样癌需行甲状腺全切加双侧中央区清扫,对于中央区淋巴结较多患者甚至可考虑行预防性颈侧区清扫。

  由于美容微创的需求,Miccoli等首创内镜辅助甲状腺切除术实现甲状腺手术微创化。同时发现腔镜的放大作用也有利于喉返神经及甲状旁腺的保护,将内镜辅助技术用于颈侧区淋巴结清扫明显减少切口长度。而完全腔镜技术运用于甲状腺癌,通过胸乳或腋下途径成功完成甲状腺手术,美容效果更佳。经乳晕单孔腔镜、经刻下、经口甲状腺手术也已成功开展。

  甲状腺手术常见并发症包括出血、喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下。超声刀、双极电凝等新型能量平台的应用有效减少了出血的发生。术中神经监测(intraoperative nerve monitoring,IONM)在一定程度上保证了疑难甲状腺手术的安全施行,降低喉返神经损伤的发生。术中甲状腺内注射纳米碳淋巴结示踪剂,通过“负显影”分辨甲状旁腺,黑染识别淋巴结,提高了甲状旁腺术中识别率并可加于有效保护。

  I131治疗是分化型甲状腺癌最主要的辅助治疗手段,能有效清除残留的甲状腺组织及有功能的甲状腺癌转移灶。中国2012《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》提出其绝对指证为:①肿瘤直径≥2 cm;②颈侧区淋巴结肿大;③甲状腺腺外侵犯;④远处转移。相对指证为:①患者年龄≥45岁;①肿瘤直径≥1 cm。

  甲状腺未分化癌在所有甲状腺癌中占1.7%,但预后极差,1年生存率仅为20%。ⅣA/ⅣB期患者可采用手术、放疗等综合治疗手段缓解疾病进展,手术主要达到缓解压迫等目的,通常无法达到根治,ⅣC期患者通常疾病缓解率极差。甲状腺淋巴瘤以化疗为主,手术通常仅为病理活检或解除压迫症状。综上所述,鉴于国内不同地区医院对甲状腺疾病的认识和诊疗水平掺差不齐,术前超声检查、穿刺细胞诊断和术中冰冻病理诊断水平仍有待提高,应加强对甲状腺疾病的诊疗规范和专业培训。

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