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子宫异位妊娠应用刨削系统治疗的临床疗效观察

作者:365手机版客户端更新时间:2021-02-28 19:22点击次数:字号:T|T

  受精卵种植在子宫腔以外的部位称为异位妊娠, 分为子宫外异位妊娠及子宫异位妊娠。前者可发生 在输卵管、卵巢、腹腔等位置,后者包括宫角、宫颈、肌 壁间、剖宫产憩室等部位的妊娠[1]。既往处理子宫异 位妊娠时,往往术前进行子宫动脉栓塞术以保障手术 的安全性,同时术中腹腔镜监视。虽然手术中出血风 险大大降低,但治疗费用增加,同时不少妇女子宫动脉 栓塞术后可出现子宫内膜弥漫性缺血坏死,甚至卵巢储 备功能减退等手术并发症[2]。生育力的保护对于不孕 症患者尤为重要,因此我们需要不断探索既能安全有效 去除病灶同时又能保护患者生育机能的手术方法。 刨削系统( intergrated BIGATTI shaver,IBS) 是一种 全新的机械性冷刀切割的宫腔镜手术器械。该系统通 过不同型号的切割窗口将病灶组织切割的同时将组织 吸出体外。利用 IBS 特殊的切除与吸引的功能,我们对 8 例子宫异位妊娠患者进行手术治疗,现报道如下。

  1. 1 一般资料 2014 年 1 月至 2016 年 9 月在北京 大学第三医院生殖医学中心接受体外受精-胚胎移植 ( IVF-ET) 后发生子宫异位妊娠的患者 8 例均接受了 IBS 宫腔镜手术治疗,包括 5 例宫角妊娠, 1 例输卵管 间质部妊娠, 1 例子宫肌壁间妊娠, 1 例剖宫产瘢痕部 位妊娠( CSP) 。8 例患者平均年龄 33. 5 岁,发现异位 妊娠的中位时间是胚胎移植后 25. 75 天,即妊娠 6. 14 周。术前血清绒毛膜促性腺激素( β-HCG) 在 1514 ~ 21163 U/L,均值 7415 U/L。术前血 β-HCG 最高为输 卵管间质部妊娠患者,为 21163U/L。6 例患者移植后 出现阴道少量流血症状。所有患者术前经阴道彩超检 查确诊子宫异位妊娠,均未见心管搏动。孕囊最大者为 CSP 患者, 2. 2 cm×1. 9 cm,最小者为肌壁间妊娠患者和 仅为0. 5 cm×0. 5 cm。患者术前情况见表1。

  1. 2. 1 设备 采用德国 KARL STORZ 公司生产的 IBS 系统,包括主机、平行目镜为 6°广角镜的一体镜及刨削刀头、双极电凝球,有卵圆形、长方形两种型号切 割窗口。镜鞘外直径8 mm,刨削转速1200~2100 r/min, 吸引泵流量 250 ml/min。

  1. 2. 2 手术方法 采用静脉全身麻醉,手术体位为 膀胱截石位,全部患者手术时均进行腹部超声监测。 应用 IBS 宫腔镜系统直视下进行手术操作,若出血量 大用双极电凝球电凝出血点。

  1. 2. 3 术后治疗 术中、术后观察出血量,给予抗生素 预防感染,术后第1 天复查血清 β-HCG,之后每周复查 1 次直至降到5 U/L 以下。术后1 月复查阴道超声。

  8例患者手术均顺利完成,完全清除病灶,手术时间 21~48分钟,平均30. 86分钟;手术出血量5~20 ml,无一 例发生子宫穿孔、液体超负荷等并发症。 5 例宫角妊娠手术时间21~48 分钟,平均为 27. 4 分钟,手术出血量 5~20 ml。术后第 1 日血红蛋白值无下降,术后第1日血β-HCG下降中位数值1900.82 U/L, 均超过术前的50%以上。5 例病例均完全清除病灶,其 中 1 例患者因合并子宫不全中隔,宫角暴露稍困难, 手术时间 48 分钟,其余患者均在 30 分钟内完成 手术。 1 例输卵管间质部妊娠患者,胎囊位置一部分位 于宫角并延伸至间质部,我们先在直视下用 IBS 的卵 圆形刀头,向宫腔内抽吸孕囊,清除孕囊后刨削间质 部内的绒毛组织,见图 1。手术时腹部超声实时监测 宫角肌层厚度为 6 mm,最薄弱的间质部肌层厚度仅 2 mm。吸引出位于间质部的病灶后予以缩宫素止血, 手术出血量约 20 ml,历时 37 分钟,未中转腹腔镜手 术。术后第 1 日血 β-HCG 下降至 2233 U/L,约为术 前的 10%。

  1A 间质部妊娠的超声图像 ( 箭头指示孕囊)1B 宫腔镜下吸引间质部 孕囊( 箭头指示绒毛组织)1C 为刨削间质部内的绒 毛组织( 箭头 1 指示输卵管 开口, 2 为妊娠绒毛)图 1 输卵管间质部妊娠的超声与宫腔镜图像

  2A 宫腔镜下CSP 病灶 2B 病灶清除干净后的剖宫产切口憩室图 2 CSP 宫腔镜图像

  3A 肌壁间妊娠的超声图像 3B 为打开内膜窦道后刨削囊腔( 箭头 1 指示肌层的孕囊,箭头2 指示宫腔)( 箭头指示绒毛组织)图 3 子宫肌壁间妊娠的超声与宫腔镜图像

  1 例 CSP 患者直视下刨削清除妊娠组织,出血量 大,予以双极电凝球电凝出血点,见图 2。手术时间为 28 分钟,出血约 30 ml。术后 1 日血 β-HCG 下降至 411 U/L。 1 例子宫肌壁间妊娠病例手术时间为 45 分钟,由 于病灶位于肌层内,先予以清除宫腔内蜕膜组织后, 再通过超声引导寻找病灶的位置。应用刨削刀头探 察病灶在宫腔内的开口,深入肌层清除妊娠组织,同 时超声监测肌层厚度,见图 3。手术出血量 10 ml,术 后第 1 日血 β-HCG 下降至 903 U/L,下降幅度超过术 前的 50%。术后 2 月该患者复查宫腔镜,宫腔内未见 内膜缺损及窦道等病变。所有 8 例患者术后 2 月内血 β-HCG 下降至正常 范围。术后 1 月复查超声,均未见妊娠组织残留。

  IBS 系统 2012 年投入临床使 用,应用范围包括切除 0 型及Ⅰ型的子宫黏膜下肌瘤 及子宫内膜息肉,近年来也有通过 IBS 系统切除子宫 纵隔及残留胎盘的报道[3]。IBS 系统的优势在于: ①切割下来的组织被同时排出体外,术野保持清晰; ②机械性切割对子宫内膜的损伤减小; ③膨宫液使用0. 9%氯化钠液,不断被负压吸引出宫腔,发生液体超 负荷的风险降低。与传统的宫腔镜环状、针状电极相 比,刨削刀头直径 4 mm,更容易进入子宫肌壁间、输 卵管间质部等狭小部位进行操作。与人工流产负压 吸引器相比,吸引压力不超过 130 mmHg,对于宫角及 剖宫产切口部位的孕囊,可以直视下吸引妊娠囊同时 切除胎盘绒毛,内膜损伤小,显著活动出血部位亦可 使用双极电凝球止血。

  子宫异位妊娠的治 疗方法依据妊娠病灶的位置,与肌层及宫腔内膜的关 系决定。 宫角妊娠是指受精卵种植在近子宫与输卵管口 交界处的子宫角部,肌层薄弱,血供丰富,绒毛组织穿 透肌层后导致子宫破裂,通常需手术切除宫角甚至子 宫。宫腔镜下宫角妊娠病灶电切术直视下手术操作, 避免了漏吸及反复清宫,降低了宫腔感染及内膜损伤 导致的宫腔粘连的发生率。由于宫角肌层薄弱,手术 时为避免子宫穿孔损伤盆腔脏器,需腹腔镜监测或二 次宫腔镜手术切除病灶。IBS 系统在宫腔镜的优势上 增加了负压吸引力量,机械性刨削避免了电热损伤。 我们治疗的 5 例宫角妊娠,清除妊娠病灶速度快,术 后无残留,超声腹部监测宫角肌层厚度,未中转腹腔 镜手术。 子宫肌壁间妊娠指受精卵在子宫肌层内着床生 长发育,四周被肌层组织包围,于 1913 年由 Doederlein 等首先报道,非常罕见,其发病与子宫腺肌病、宫 腔手术、胚胎移植等可能致子宫内膜损伤的因素有 关[4]。严重情况下妊娠绒毛可穿透肌层引起子宫破 裂出血,甚至需要子宫切除术止血。治疗方法主要根 据患者病灶与子宫浆膜层的距离来决定。手术治疗 方法包括腹腔镜下肌层妊娠病灶切除及子宫修补术, 以及经阴道穿刺灭胎术[5]。本研究 1 例肌壁间妊娠 的患者由于病灶较小且靠近宫腔,我们尝试宫腔镜下 将 IBS 刨削刀头伸入肌层病灶中清除了病灶,保护了 子宫肌层的完整性。 输卵管间质部妊娠通常都会行腹腔镜下输卵管 切除术及宫角的部分切除,宫角的完整性被破坏。也 可以根据妊娠病灶距离输卵管开口的位置远近,选择 宫腔镜手术切除病灶,但间质部位置深,对宫腔镜术 者的操作技巧要求更高。目前仅有 Nezhat 等[6]报道 了 1 例在腹腔镜监测下通过宫腔镜技术成功切除间 质部妊娠病灶。本文 1 例输卵管间质部妊娠患者,属于间质部偏宫角型异位妊娠,在宫腔镜下输卵管开口 处可以见到部分妊娠囊,基于此,笔者尝试通过 IBS 治疗,刨削刀头为钝圆型,穿孔风险低,深入间质部吸 引病灶,予以腹部超声实时监测间质部肌层厚度,彻 底清除了绒毛组织,出血仅 20 ml。由于术前血 βHCG 高达 21163 U/L,术后严密观察患者的症状及血 β-HCG 的下降情况,患者术后恢复良好,血 β-HCG 的 下降满意。

  不同于传统的宫腔镜的针状、环状电极系统,IBS 系 统切割与电凝不能同时进行,所以在为患者选择治疗 方式的时候要综合评估。本研究 8 例患者都是接受 IVF-ET 术后发生的子宫特殊部位异位妊娠,发现早, 孕囊小,血 β-HCG 水平低,所以发生严重出血的风险 低。但若是孕囊较大,绒毛滋养细胞活性强,病灶处 肌层菲薄,出现严重出血及子宫穿孔等并发症风险 高,这种情况下就要选择更恰当的治疗方式,比如联 合腹腔镜的宫腔镜手术。 综上所述,子宫异位妊娠的治疗方式选择需根据 患者的具体情况选择最适合的方案。IBS 的出现给我 们提供了更多选择,我们的尝试发现 IBS 宫腔镜手术 在治疗早期子宫异位妊娠方面是安全、有效、微创的。 如何预防出血以及及时止血是使用中需要时刻关注 的,评估和选择患者是取得手术成功的关键。

  来源: 宋雪凌,杨 艳,张佳佳,王丽颖等,子宫异位妊娠应用刨削系统治疗的临床疗效观察[J].实用妇产科杂志,2017,33(12):945-947.

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